Kostenübernhame

Versicherte bei den Krankenkassen haben grundsätzlich den Anspruch, dass die Krankenkasse die Kosten für die Untersuchung und Behandlung bei Impotenz übernimmt. 

Jedoch: Medikamente, die zur Behandlung der erektilen Dysfunktion verschrieben werden, müssen per Gesetz nicht bezahlt werden. Private Krankenkassen (PKV) geben in den jeweiligen Verträgen bekannt oder entscheiden im Einzelfall. Auch bei Versorgungskassen für Beamte ist die Kostenübernahme je nach Bundesland oder Einzelfall verschieden. 

Aufklärung und Möglichkeiten zur Kostenübernahme bei Impotenz von der Krankenkasse, der Privaten Krankenversicherung und der Beihilfe.

Inhaltsübersicht:
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    Jens Winkler
    Jens Winkler

    Aktualisiert: 26. April 2021 | Medizinisch überprüft von: Klaus Marquardt

    Redaktion

    Leistung der Krankenkasse bei Impotenz

    Vom Arzt diagnostizierte Erektionsstörungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen soweit anerkannt, dass sie der Behandlung bedürfen.

    Dabei ist es gleich, ob der Patient Zeugungsunfähig ist oder wegen der erektilen Dysfunktion keinen Geschlechtsverkehr durchführen kann. Es spielt auch keine Rolle, wie alt der Patient ist und welche Ursachen der Arzt für die Erkrankung festgestellt hat.

    Die Krankenkasse übernimmt die Kosten der Behandlung – bis auf Medikamente, die vorrangig zur Verbesserung der Lebensqualität bestimmt sind oder nur dazu dienen könnten. Dies betrifft also PDE-5-Hemmer (Viagra®, Cialis®). Laut Gesetz müssen die Krankenkassen diese Arzneimittel zur Behandlung von erektiler Dysfunktion grundsätzlich und ausnahmslos nicht bezahlen.

    Wenn ein Arzt diese Wirkstoffe jedoch für einen anderen zugelassenen Bereich der Behandlung verschreibt oder er andere Maßnahmen verordnet, kann die Krankenkasse die Kosten meist übernehmen. Später im Artikel, klären wir auf, um welche Behandlungsbereiche es sich hierbei handelt.

    Untersuchung & Diagnose

    Mechanische Hilfsmittel

    Psychosomatische Behandlung (Psychotherapie)

    Psychosomatische Behandlung oder Psychotherapie in der Indikation „Sexuelle Funktionsstörungen“ (§ 27 Psychotherapie-Richtlinie des G-BA, Stand 24.01.2020), sofern sie nicht der psychologischen Beratung (Gesprächspsychotherapie, Sexual-, Paar-, Familientherapie etc.) dient. Die Begrifflichkeiten sind nicht für jeden Laien offensichtlich, eine vorherige Klärung daher anzuraten.

    Mechanische Hilfsmittel (Penisprothese)

    Mechanische Hilfsmittel wie künstliche Schwellkörper werden bei organischer Ursache und nach Versagen anderer Therapieoptionen erstattet. Manche Kliniken verlangen von Kassenpatienten Zuzahlungen oder gar die vollständige Zahlung. Hier lohnt sich im Vorfeld ein sorgfältiger Vergleich der Anbieter.

    Medikamente die nicht übernommen werden:

    Diagnostik die nicht übernommen wird:

    In welcher Höhe übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten?

    Wenn der Patient einen Anspruch auf die Übernahme der Kosten durch die gesetzliche Krankenkasse hat, bezahlt diese die Kosten für Behandlungen, auf die Anspruch auf Kostenerstattung bestehen in voller Höhe. Sie rechnet diese direkt mit dem Kassenarzt oder Psychotherapeuten ab. Zusatzleistungen werden nicht bezahlt.

    Für rezeptpflichtige Medikamente, für die die Krankenkasse die Kosten übernimmt, muss der Patient eine Rezeptgebühr zwischen 5 und 10 Euro in der Apotheke bezahlen.

    Wenn das verschriebene Präparat unter eine Gruppe mit Festpreisen fällt, wie aktuell die PDE-5-Hemmer gegen Lungenhochdruck, übernimmt die Krankenkasse maximal die Höhe des Festbetrags. Sind die Medikamente teurer, muss der Versicherte die Differenz selbst zahlen. Allerdings passen die meisten Hersteller ihre Medikamentenpreise an die Höhe des Festbetrags an.

    Kostenübernahme von Hilfsmittel bei Erektionsstörungen

    Wenn ein Rezept ausgestellt wurde, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung von erektiler Dysfunktion mit mechanischen Hilfsmitteln wie einer Vakuumpumpe oder einem Penisring. Allerdings nur dann, wenn mit einer Behandlung der organischen Ursachen keine Besserung erreicht werden kann.

    Mit Stand von 25. 03. 2019 schreibt die AOK, dass Patienten mit ihrer Kasse klären können, ob die Kosten für die genannten mechanischen Hilfsmittel übernommen werden. Eine Kostenleistung ist jedoch nach ärztlicher Verordnung ohne Frage, da diese Leistung ausdrücklich im Heilmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes nach Paragraf 139 SGB V aufgeführt ist.

    Private Krankenversicherungen und Beihilfeleister entscheiden entsprechend der Vertragsklauseln. Im Einzelfall kann die Beihilfeverordnung der Länder eine Entscheidungshilfe bieten. Teilweise wird allerdings auch gegen eine Erstattung für ED-Hilfsmittel entschieden.

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    Private Krankenversicherung bei Impotenz

    Abhängig von dem Einzelvertrag, dem abgeschlossenen Tarif und möglichen zusätzlichen Vereinbarungen über die Selbstbeteiligung bezahlt eine private Krankenkasse alle auf eine Krankheit bezogenen Aufwendungen, die in diesen Verträgen vereinbart wurden, zurück.

    Es ist für den Versicherten jedoch vorteilhaft, die Erstattung vorab abzuklären, da die privaten Versicherer oft angezweifelt haben, dass eine Erektionsstörung eine Krankheit ist, wenn keine klare organische Ursache vorlag.

    Wieviel zahlt private Krankenversicherung?

    Bei der privaten Krankenkasse ist die Kostenübernahme von der Krankenkasse, dem Tarif und dem Vertrag abhängig und somit unterschiedlich

    Die Kostenübernahme kann unterschiedlich ausfallen:

    Versicherte im einheitlichen Basistarif der Tarifstufe BTN (ohne Anspruch auf Beihilfe) erhalten ihre Kosten bis auf die Festbetragsaufschläge (die gleichen wie bei der gesetzlichen Krankenkasse) und eine Zuzahlung zu Rezepten von maximal 6 Euro erstattet. 

    Private Krankenkassenverträge sind nicht an die Vorschriften des Fünften Sozialgesetzbuches gebunden. Im Basistarif, der gesetzlich vorgeschrieben ist, müssen sie jedoch die gleichen Leistungen zahlen wie eine gesetzliche Krankenkasse. Zusätzlich müssen Sie sich nach Gesetzen der Versicherungswirtschaft, der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV), den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte und anderen richten. Fünf grundlegende Tarife der privaten Krankenversicherer enthalten die gleichen allgemeinen Bedingungen (AVB).

    Bekannte Tarife:

    Der Gesetzgeber hat den privaten Krankenversicherungen den Basistarif als Pflicht auferlegt. Er schließt die gleiche Deckung ein wie die der gesetzlichen Krankenkassen und entspricht genau deren geltenden Regeln, einschließlich der ausgeschlossenen Medikamente. Die anderen Tarife, die oben genannt wurden, basieren auf den Bedingungen eines separaten Versicherungsscheins. Dieser kann individuell gestaltet sein.

    Rechtsurteile

    Zwischen den Jahren 1999 und 2004 ging es bei vielen Gerichtsverfahren um die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherer bei Erektionsstörungen als Krankheit oder um die Notwendigkeit einer Behandlung. Teilweise handelte es sich dabei auch um seelische Ursachen. Mehrheitlich lehnten die Gerichte die Ansicht verschiedener privater Krankenversicherer ab, dass es sich bei Potenzproblemen im Alter um keine Krankheit, sondern um durch das Alter bedingte Normalität handele. Nur in vereinzelten Gerichtsverfahren wurde anders entschieden. Noch im Jahr 2014 entschied das AG Winsen, dass die beklagte PKV bei einer erektilen Dysfunktion nur dann zur Leistung verpflichtet sei, wenn die ED nachweislich die Folge einer anderen Erkrankung und nicht eine bloße Folge des Alters sei. Wenn die Krankheit jedoch klar der Behandlung bedarf, besteht ein Anspruch auf Leistung durch die PKV.

    Erstattung von der Beihilfe

    Die Fragen wann, was und wie viel von der Beihilfe an Erstattung zu erwarten ist, können nicht einheitlich beantwortet werden.

    In jedem Bundesland gibt es eigene Verordnungen zur Beihilfe. Die Landesämter treffen in diesem Behandlungsbereich meist Entscheidungen im Einzelfall. Auch die Urteile der Verwaltungsgerichte ergeben kein zusammenhängendes Ergebnis. Die Resultate hängen immer mit der Einordnung als Erkrankung, die der Behandlung bedarf, zusammen.

    Grundsätzlich gilt: Bei Versicherten im einheitlichen Basistarif der Tarifstufe BTB mit Anspruch auf Beihilfe ist der Bemessungssatz der Beihilfe die Grundlage für die jeweilige Leistungsstufe. Die privaten Krankenversicherungen erstatten nicht mehr als den vollen Restbetrag.

    Erstattung in anderen Krankheitsfällen

    Die Krankenkassen erstatten die Potenzmittel (PDE-5-Hemmer) zwar nicht bei der Behandlung von Erektionsstörungen, aber sehr wohl bei anderen Anwendungsbereichen.  

    PDE-5-Hemmer bei Lungenhochdruck (PAH)

    Bei PAH werden die Kosten für das Sildenafil-Präparat Revatio (20 mg) und das Tadalafil-Arzneimittel Adcirca (20 mg) inklusive Generika von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. 

    Diese Arzneimittel in genau dieser Dosierung sind allein für die Behandlung des Lungenhochdrucks (PAH = pulmonale arterielle Hypertonie) zugelassen. Die PDE-5-Hemmer verbessern bei den betroffenen Patienten die Versorgung mit Sauerstoff und somit die allgemeine Leistungsfähigkeit. Ein Arzt verordnet sie ausschließlich für diese Erkrankung auf ein Kassenrezept.

    Medikamente zur Behandlung von PAH gehören seit Mitte 2019 zu einer Gruppe von Festbeträgen. Dadurch wurden die Preise für diese Medikamente deutlich gesenkt.

    Übernahme bis zum Festbetrag

    Für Medikamente aus diesem Bereich hat der G-BA am 20. 6. 2019 Festbeträge beschlossen, die nun vom Gesamtverband der Krankenkassen festgelegt wurden. Festbeträge dienen zur Senkung der Kosten und Preise und bedeuten, dass die gesetzliche nur einen bestimmten Betrag bezahlt. Liegt der Preis über dem Festbetrag, muss der Patient die Kosten, die diesen Festbetrag übersteigen, selbst bezahlen. Daher senken die Hersteller ihre Preise regelmäßig auf die Höhe der Festbeträge.

    Tadalafil bei gutartiger Prostatavergrößerung (BPH)

    Wenn es bei der Behandlung um eine gutartige Prostatavergrößerung (BHP) geht und Einschränkungen der Gesundheit vorliegen, kann der behandelnde Arzt Tadalafil (PDE-5-Hemmer) für die tägliche Einnahme auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse verschreiben.

    Nur die tägliche Dosierungsform ist für die Behandlung von BHP sei tOktober 2012 zugelassen. Seit Juni 2014 werden die Kosten hierfür erstattet. Bei dieser Behandlung stehen nämlich die Linderung von Beschwerden beim Urinieren und die Verringerung des Risikos von Entzündungen oder Schädigung der Nieren an erster Stelle. Der Arzt kann Kassenrezepte für die Behandlung von BHP mit Tadalafil  ausstellen, wenn der Patient beispielsweise zur gleichen Zeit an einer erektilen Dysfunktion leidet.

    Hormonersatztherapie bei Testosteronmangel

    Wenn Anzeichen auf Testosteronmangel bestehen, fällt ein Hormontest unter die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. 

    Um eine umfassende Diagnose zu erstellen, muss auch der erweiterte Hormonstatus mit freiem Testosteron, Gonadotropinen, sexualhormonbindendem Globulin, Prolaktin und eine Bestimmung des PSA-Wertes durchgeführt werden. Die gesetzliche Krankenkasse erstattet die Kosten nur nach entsprechendem Ergebnis des Vortests.

    Damit die Kosten für eine Testosteron-Ersatztherapie mit einem zugelassenen Medikament erstattet werden, muss der Mangel an Testosteron dem Patienten Beschwerden verursachen und muss mehr als einmal nachgewiesen werden. 

    Ein zu niedriger Testosteronspiegel, der durch das Alter des Patienten bedingt ist, fällt nicht darunter. Die Behandlung sollte nur zurückhaltend und entsprechend der Leitlinien durchgeführt werden, da eine Testosteron-Therapie auch gewisse Risiken mit sich bringt.

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    Urteile zur Leistung der gesetzlichen Krankenkassen

    Der Gesetzgeber hat ganz klar aus Gründen der Wirtschaftlichkeit seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004 alle „Lifestyle-Medikamente“ von der Kassenleistung ausgeschlossen (Paragraf 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V).

    "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen."

    Quelle: Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung

    Stand: Zuletzt geändert durch Art. 12 G v. 9.8.2019 I 1202 § 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – sozialgesetzbuch-sgb.de 

    Der Gesetzgeber hat Lifestyle Arzneimittel von der Verordnung ausgeschlossen, weil diese:

    Was erstattet mir meine Versicherung bei Impotenz?

    Die große Mehrheit der Versicherten in der gesetzlichen Krankenkasse erhalten keine Erstattung für PDE-5-Hemmer bei Impotenz. Die Anwendung bei anderen Erkrankungen wie Lungenhochdruck oder einer Vergrößerung der Prostata können eine Ausnahme darstellen.

    Bei der Behandlung von Erektionsstörungen müssen allerdings sowohl PDE-5-Hemmer als auch Alprostadil (über SKAT oder MUSE) von den Versicherten in den aller meisten Fällen selbst bezahlt werden.

    Für Privatversicherte und Beihilfeempfänger lohnt sich stets ein Blick in den Versicherungsvertrag oder direkt eine persönliche Nachfrage. Die Diagnostik der Impotenz wird auf jeden Fall von allen Krankenkassen und Versicherungen übernommen. Die Behandlungskosten fallen dagegen individuell aus.

    Literatur:

    1. Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung Stand: Zuletzt geändert durch Art. 12 G v. 9.8.2019 I 1202 § 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – sozialgesetzbuch-sgb.de
    2. Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Stand (letzte Änderung in Kraft getreten): 18. Januar 2019 – g-ba.de
    3. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage II (Lifestyle Arzneimittel) – Ergänzung und Aktualisierung vom 22. November 2019 – g-ba.de
    4. Arzneimittel-Richtlinie und Anlagen Lifestyle Arzneimittel: Verordnungsausschluss von Lifestyle Arzneimitteln – g-ba.de
    5. Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes – hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de
    6. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) – g-ba.de

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