Operative Eingriffe bei Sterilität: Welche OP wann hilft

Operative Eingriffe bei Sterilität kommen infrage, wenn ein körperliches Hindernis hinter dem unerfüllten Kinderwunsch steckt. Das kann eine Krampfader am Hoden sein, ein verschlossener Samenleiter oder eine Vasektomie, die man rückgängig machen möchte. Selbst wenn sich im Ejakulat gar keine Spermien finden, kann eine Operation manchmal noch welche aus dem Hoden holen. Wichtig vorab ist die richtige Diagnose, denn jede OP passt nur zu ihrer Ursache.

Welche operativen Eingriffe gibt es bei Sterilität?

Operative Eingriffe bei Sterilität beheben entweder ein Hindernis wie eine Krampfader oder einen Verschluss, oder sie gewinnen Spermien direkt aus Hoden oder Nebenhoden für eine künstliche Befruchtung.

Grob lassen sich die Operationen in drei Gruppen teilen. Die erste verbessert die Bedingungen für die Spermienbildung, etwa bei einer Krampfader. Die zweite stellt einen unterbrochenen Weg wieder her, zum Beispiel nach einer Vasektomie. Die dritte holt Spermien direkt dort heraus, wo sie entstehen.

Welche davon infrage kommt, entscheidet sich nicht im OP-Saal, sondern vorher beim Urologen. Spermiogramm, Ultraschall und Hormonwerte zeigen, wo das Problem liegt. Was dabei passiert, steht unter Fruchtbarkeitsdiagnostik.

Krampfader am Hoden: die Varikozelen-OP

Eine Operation oder Verödung der Varikozele kann die Chance auf eine Schwangerschaft erhöhen, vor allem bei tastbarer Krampfader und auffälligem Spermiogramm.

Eine Varikozele ist eine Krampfader im Venengeflecht des Hodens, meist auf der linken Seite. Das Blut staut sich, der Hoden wird wärmer, und Spermien mögen es bekanntlich eher kühl. Etwa 15 % aller Männer haben eine Varikozele, bei Männern mit primärer Unfruchtbarkeit sind es bis zu 35 %¹.

Wichtig ist der Unterschied zwischen „haben“ und „verursachen“. Viele Männer mit Varikozele zeugen ganz normal Kinder. Deshalb wird nicht jede Krampfader operiert, sondern nur, wenn sie tastbar ist und das Spermiogramm auffällig ausfällt.

Was die Studien zeigen

Eine Cochrane-Übersicht von 2021 hat die Behandlung mit Abwarten verglichen. Ohne oder mit verzögerter Behandlung wurden etwa 21 % der Paare schwanger. Nach einer Operation oder Verödung lag die Rate zwischen 22 und 48 %².

Die Verfahren im Vergleich

Es gibt mehrere Wege, die Krampfader auszuschalten. In der Cochrane-Auswertung schnitt die mikrochirurgische Operation knapp unterhalb der Leiste besser ab als andere Operationstechniken, mit mehr Schwangerschaften und weniger Rückfällen².

Die gängigen Methoden

Welche Methode im Einzelfall besser ist, ließ sich im direkten Vergleich von Operation und Verödung nicht sicher sagen². Hier zählt oft die Erfahrung der Klinik mit dem jeweiligen Verfahren.

Vasektomie rückgängig machen

Eine Vasektomie lässt sich mikrochirurgisch rückgängig machen, wobei die Erfolgschancen mit den Jahren seit dem Eingriff sinken.

Bei der Vasovasostomie werden die beiden durchtrennten Enden des Samenleiters unter dem Mikroskop wieder zusammengenäht. Ist zusätzlich der Nebenhoden verstopft, verbindet der Chirurg den Samenleiter direkt mit dem Nebenhoden. Das nennt sich Vasoepididymostomie und ist technisch deutlich anspruchsvoller.

Eine große Studie mit 1.469 Männern zeigt, was realistisch ist. Nach einer ersten Operation fanden sich bei 86 % der Männer wieder Spermien im Ejakulat. Bei 52 % der Paare kam es zur Schwangerschaft⁴.

Erst- und Zweitoperation im Vergleich

Auch ein zweiter Versuch lohnt sich also noch, nur mit etwas geringeren Chancen. Wie stark die Zeit seit der Vasektomie mitspielt, steht ausführlich unter Refertilisierung.

Verschlossene Samenwege öffnen

Sind Samenleiter, Nebenhoden oder Spritzkanäle durch eine Entzündung oder Verletzung verschlossen, lässt sich der Weg teilweise operativ wieder öffnen.

Ärzte sprechen dann von einer obstruktiven Azoospermie. Das heißt, im Hoden werden Spermien gebildet, sie kommen aber nicht nach draußen. Für die Fruchtbarkeit ist das eher die bessere Nachricht, denn die Produktion läuft ja.

Mögliche Eingriffe

• NebenhodenBei einem Verschluss im Nebenhoden kann der Samenleiter mikrochirurgisch mit einem offenen Abschnitt des Nebenhodens verbunden werden.
• SpritzkanäleSind die Ausführungsgänge an der Prostata verschlossen, können sie über die Harnröhre eröffnet werden.
• Plan BLässt sich der Weg nicht öffnen, können Spermien direkt aus Nebenhoden oder Hoden gewonnen werden.

Schuld an einem Verschluss sind oft alte Entzündungen. Deshalb lohnt es sich, Infektionen der Samenwege früh zu behandeln. Mehr dazu unter Medikamente gegen Sterilität.

Spermien direkt aus dem Hoden holen

Wenn keine Spermien im Ejakulat sind, können sie oft direkt aus Hoden oder Nebenhoden entnommen und für eine künstliche Befruchtung mit ICSI genutzt werden.

Je nach Ursache gibt es verschiedene Verfahren. Bei einem Verschluss werden Spermien aus dem Nebenhoden abgesaugt, das nennt sich MESA. Bei der TESE entnimmt der Arzt kleine Gewebeproben direkt aus dem Hoden. Die gewonnenen Spermien werden meist eingefroren und später für die künstliche Befruchtung genutzt.

Schwieriger wird es, wenn der Hoden selbst kaum Spermien bildet. Dann gibt es oft nur kleine Inseln, in denen noch Spermien entstehen. Bei der Micro-TESE sucht der Chirurg diese Inseln gezielt unter dem Mikroskop.

Für die Befruchtung reicht dann ein einzelnes Spermium pro Eizelle. Mehr zur künstlichen Befruchtung und zu den Kosten steht unter Behandlung von Sterilität.

Hodenhochstand im Kindesalter

Ein Hodenhochstand sollte laut aktueller Leitlinie bis zum ersten Geburtstag behandelt sein, weil sonst die spätere Fruchtbarkeit leiden kann.

Beim Hodenhochstand liegt ein Hoden nicht im Hodensack, sondern in der Leiste oder im Bauchraum. Bis zu 3 % der reif geborenen Jungen sind betroffen, bei Frühgeborenen bis zu 30 %⁵.

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie empfiehlt, die Behandlung bis zum Ende des ersten Lebensjahres abzuschließen. Danach geht die Zahl der Samenvorläuferzellen laufend zurück⁵. Bei der Operation wird der Hoden in den Hodensack verlagert und dort befestigt.

Ablauf, Risiken und Erholung

Die meisten Eingriffe bei Sterilität sind kleine Operationen mit kurzer Erholungszeit, ihr Erfolg zeigt sich aber erst nach Monaten im Spermiogramm.

Viele Eingriffe laufen ambulant oder mit einer Nacht im Krankenhaus. Je nach Verfahren gibt es eine örtliche Betäubung oder eine Vollnarkose. Danach sind ein paar Tage Schonung und eine eng sitzende Unterhose angesagt. Sport und Sex kommen meist nach etwa zwei Wochen wieder infrage, der Arzt sagt dir genau, wann.

Geduld braucht es vor allem beim Ergebnis. Spermien brauchen rund drei Monate zum Heranreifen. Nach einer Varikozelen-OP oder Refertilisierung zeigt also erst das Spermiogramm nach einigen Monaten, ob es geklappt hat.

Mögliche Risiken

• Bluterguss und Schwellung
• Wundinfektion
• Wasseransammlung am Hoden
• Erneutes Auftreten der Krampfader
• Erneuter Verschluss nach Refertilisierung
• Selten Schädigung des Hodengewebes

Die Erfahrung des Operateurs zählt bei diesen Eingriffen viel. Frag ruhig nach, wie oft die Klinik die Operation pro Jahr macht.

Kinderwunsch, Untersuchungen und Operationen setzen manche Männer unter Druck. Wenn dabei die Erektion streikt, lässt sich das meist gut behandeln.

Häufige Fragen zu operativen Eingriffen bei Sterilität

Lohnt sich eine Varikozelen-OP?

Am ehesten, wenn die Krampfader tastbar ist und das Spermiogramm auffällig ausfällt. Laut Cochrane-Übersicht stieg die Schwangerschaftsrate von etwa 21 % ohne Behandlung auf 22 bis 48 % mit Behandlung. Ob dadurch auch mehr Kinder geboren werden, ist noch unsicher.

Wann verbessern sich die Spermien nach der OP?

Frühestens nach rund drei Monaten, weil Spermien so lange zum Heranreifen brauchen. Der Arzt kontrolliert deshalb meist nach drei bis sechs Monaten mit einem neuen Spermiogramm. Bis dahin hilft nur Geduld und ein gesunder Lebensstil.

Kann man eine Vasektomie rückgängig machen?

Ja, mikrochirurgisch. In einer großen Studie fanden sich nach der ersten Operation bei 86 % der Männer wieder Spermien, und 52 % der Paare wurden schwanger. Je länger die Vasektomie zurückliegt, desto geringer werden die Chancen.

Was ist eine TESE?

Bei der TESE entnimmt der Arzt kleine Gewebeproben aus dem Hoden, um daraus Spermien zu gewinnen. Die Spermien werden dann für eine künstliche Befruchtung mit ICSI genutzt. Bei der Micro-TESE sucht der Chirurg unter dem Mikroskop gezielt nach Spermien und findet so häufiger welche.

Wer zahlt die Operation?

Medizinisch notwendige Eingriffe wie eine Varikozelen-OP mit auffälligem Befund übernimmt meist die Krankenkasse. Bei der Refertilisierung nach einer gewollten Vasektomie und bei Spermiengewinnung für die künstliche Befruchtung gelten andere Regeln. Frag am besten vorher bei deiner Kasse nach. Mehr dazu unter Kostenübernahme.

Wie riskant sind die Eingriffe?

Es sind meist kleine Operationen mit geringem Risiko. Möglich sind Bluterguss, Infektion, eine Wasseransammlung am Hoden oder ein Rückfall. Ernste Komplikationen sind selten. Die Erfahrung des Operateurs macht hier einen spürbaren Unterschied.

Quellen und Studien (5)

• Alsaikhan B. et al. (2016): Epidemiology of varicocele. Asian Journal of Andrology
  nih.gov
• Persad E. et al. (2021): Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews
  cochrane.org
• Microdissection is the best way to perform sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermy? Opinion: Yes (2019), mit Daten aus Bernie A.M. et al. (2015), Fertility and Sterility
  nih.gov
• Belker A.M. et al. (1991): Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. Journal of Urology 145
  nih.gov
• Deutsches Ärzteblatt: Hodenhochstand schon im ersten Lebensjahr behandeln (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie)
  aerzteblatt.de